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Übersicht / AGDokumentation/Spez.Q-Indikatoren
 

Nachfolgend finden Sie zum aktuellen aber auch zum vergangenen Verfahrensjahr die jeweils gültigen Dokumentationsbögen für den ärztlichen und pflegerischen Bereich einschließlich Anlagen. Ergänzend hierzu steht Ihnen die jeweilige Spezifikation (und Technische Dokumentation) als Zip-Datei zum Download bereit.

Verfahrensjahr 2020

Zum VJ 2020 wurden die folgenden Änderungen vorgenommen:

  • Feld „entlassender Standort“ (Feld 2):
    Hier ist die 9-stellige Standortnummer gemäß bundesweitem Verzeichnis der Standorte der nach §108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen (§293 Abs.6 SGB V, Vereinbarung nach §2a Abs.1 S.1 KHG) anzugeben. An die Datenannahmestelle werden nur die ersten 6 Stellen übermittelt.

  • In die Liste der Ausschlussdiagnosen (SA_BW_ICD_EX) wurden die zwei folgenden Diagnosen aufgenommen:
    • Q28.2 Arteriovenöse Fehlbildung der zerebralen Gefäße
    • Q28.3 Sonstige Fehlbildungen der zerebralen Gefäße

  • Änderungen in den Bezeichnungen ergeben sich für die Felder
    • „Wegverlegung in externe Klinik innerhalb 12h nach Aufnahme/ bei während des Aufenthaltes stattgehabten Schlaganfällen innerhalb 12h nach Ereignis?“ (Feld 30)
    • „Rhythmusdiagnostik bei nicht bekanntem VHF (Langzeit-EKG / ICM / strukturierte Auswertung des Monitorings nach definiertem Prozess)“ (Feld 60)

  • Schlüsseländerungen ergeben sich für die Felder
    • „Begründung“ (Feld 12)
    • „Aufnahmeeinheit“ (Feld 13)
    • „Verlegungsgrund“ (Feld 33)

  • Weggefallen ist das Feld
    • „Konkretisierung von „Sonstiges““ (war in der Spezifikation 2019 das Feld 13)

Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2020

Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2020

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2020

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2020 (html)

Anlage 1: Fachabteilung

Anlage 2.1: NIH Stroke Scale

Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung

Anlage 3.1: Auslösekriterien

Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan

Anlage 4: Entlassungsgrund

Spezifikation 2020 (Access-DB: sa-spez-2020.mdb) (Bugfix vom 04.10.2020)

Verfahrensjahr 2019

Nach der umfassenden Überarbeitung im Vorjahr, wurden zum VJ 2019 nur wenige Änderungen vorgenommen.

Im Gegensatz zum Vorjahr wurden folgende Abhängigkeiten eingeführt:

  • Die Frage „ Fand während des Aufenthaltes eine Behandlung auf einer ausgewiesenen Schlaganfalleinheit Ihres Krankenhauses statt?“ wird nicht mehr gestellt, wenn der Patient schon auf SU aufgenommen wurde.
  • Die Fragen der Blöcke A (Lysetherapie) und B (Thrombektomie) werden nicht mehr gestellt, wenn der Patient mehr als 48 Stunden nach dem Ereignis aus einer anderen Klinik mit dortigem Stroke unit-Aufenthalt übernommen wird. Nach Rhythmusdiagnostik wird nun immer gefragt, wenn kein Vorhofflimmern bekannt ist, ungeachtet eines kontinuierlichen Monitorings.
  • Als Rhythmusdiagnostik gilt neben der Durchführung eines LZ-EKGs oder der Implantation eines Event-Recorders auch die automatisierte Auswertung eines kontinuierlichen Monitorings über mindestens 24 Stunden.

Schlüsseländerungen ergeben sich für die Felder

  • „Einweisung veranlasst durch ...“ und
  • „Beatmung innerhalb 24h nach Aufnahme“ (nun Beatmungsdauer <= /> 6h)

Weggefallen sind wegen mittlerweile flächendeckender Etablierung die Felder

  • „Thrombozytenfunktionshemmer bei Entlassung“
  • „Sekundärprophylaxe mit Antihypertensiva bei Entlassung“
  • „Beginn kontinuierliches Monitoring“

Die Änderungen vom Vorjahr 2018 (3. Service Release zur Spezifikation 2018) zum Verfahrensjahr 2019 (Spezifikation 2019) sind rot markiert.

Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2019

Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2019

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2019

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2019 (html)

Anlage 1: Fachabteilung

Anlage 2.1: NIH Stroke Scale

Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung

Anlage 3.1: Auslösekriterien

Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan

Anlage 4: Entlassungsgrund

Spezifikation 2019 (SR1) (Access-DB: sa-spez-2019-sr1.mdb) (Stand: 30.04.2019)

Verfahrensjahr 2018

Die Änderungen vom Vorjahr 2017 (2. Service Release zur Spezifikation 2017) zum Verfahrensjahr 2018 (Spezifikation 2018) sind rot markiert.

Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018 (SR1) (Stand 6.12.2017)

Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018 (SR1) (Stand 6.12.2017)

Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2018 (SR1) (html) (Stand 6.12.2017)

Anlage 1: Fachabteilung

Anlage 2.1: NIH Stroke Scale

Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung

Anlage 3.1: Auslösekriterien

Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan 

Anlage 4: Entlassungsgrund

Anlage 5: Schematische Darstellung der wichtigsten Verlegungs- und Therapiekonstellationen

Spezifikation 2018 (SR3) (Access-DB: sa-spez-2018-sr3.mdb) (Stand: 20.04.2018)

Verfahrensjahr 2017

Die Änderungen vom Vorjahr 2016 (2. Service Release zur Spezifikation 2016) zum Verfahrensjahr 2017 (Spezifikation 2017) sind rot, die Änderungen von der Spezifikation 2017 zu dessen 2. Service Release sind grün und die Änderungen vom 2. Service Release zum 3. (Basisbogen) sind blau markiert.


Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017 (SR3) (Stand: 12.1.2017)


Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017


Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2017 (SR2) (Stand: 11.1.2017)


Anlage 1: Fachabteilung


Anlage 2.1: NIH Stroke Scale


Anlage 2.2: NIH Stroke Scale Anleitung


Anlage 3.1: Auslösekriterien


Anlage 3.2: Auslösekriterien als Programmablaufplan 


Anlage 4: Entlassungsgrund

Spezifikation 2017, Service Release 2 (Stand 11.1.2017 - mit zusätzlicher Korrektur um 18:30!)

Anlage von Minimaldatensätzen (MDS)

Im Modul 80/1 (QS Schlaganfall) dürfen unter bestimmten Voraussetzungen Minimaldatensätze (MDS) statt auswertbarer vollständiger Datensätze übermittelt werden. Im Erfassungsjahr 2015 wurde erstmals ein Textfeld eingeführt, in dem im Fall der Begründung „Sonstiges“ eine genauere Erläuterung erfolgen muss. Dies war im Verfahrensjahr 2015 in 1.065 von 2.815 Minimaldatensätzen der Fall. In der Auswertung des Textfeldes stellte sich heraus, dass nur in 148 Fällen die Auswahl „Sonstiges“ korrekt begründet wurde, z. B. mit der raschen Weiterverlegung ohne wesentliche Diagnostik. In 42 Fällen legte die Aussage im Textfeld (z. B. „Aufnahme zur Deckung Schädeldefekt“ oder „Nachuntersuchung“) nahe, dass als Begründung nicht „Sonstiges“ sondern „Schlaganfall älter als 1 Woche“ hätte angegeben werden müssen, jedoch korrekterweise ein MDS angelegt wurde. In 270 Fällen lag dem Minimaldatensatz mutmaßlich ein Kodierfehler bzw. das Vorliegen einer nicht zu den Einschlusskriterien zählenden Hauptdiagnose zugrunde.

 

Hervorzuheben ist jedoch, dass in einem Großteil der Fälle für das Ausfüllen eines MDS nicht rechtfertigende Angaben gemacht wurden. In 203 Fällen lag die Symptomatik einer TIA vor, 76-mal wurden intracerebrale Blutungen in ihren Variationen benannt. Zudem wurden als Begründungen mehrfach ein palliatives Vorgehen, das Versterben von Patienten, eine geriatrische Versorgung zusätzlich zur Akutversorgung, die Tatsache, dass nur Diagnostik erfolgte und vereinzelt Diagnosen wie Sinusvenenthrombose, Amaurosis fugax, minor stroke oder lakunäre Ischämie angegeben. In all diesen Fällen ist jedoch das Ausfüllen eines vollständigen Datensatzes angezeigt. Im Rahmen des Datenvalidierungsverfahrens ist auch die berechtigte Anlage eines MDS Gegenstand der Überprüfung der Dokumentationsqualität. Wir bitten, dies zukünftig zu beachten. Zudem bitten wir darum, die Erläuterung im Textfeld so auszuführen, dass diese verständlich und nachvollziehbar ist. So reicht beispielsweise die Angabe einer Diagnose nicht aus, sondern es sollte ersichtlich sein, ob es sich bei dieser um eine Neben-, Differential- oder falsch kodierte Hauptdiagnose handelt und in welchem Zusammenhang diese mit der den QS-Bogen auslösenden Schlaganfalldiagnose steht. Auch die Angabe „Verlegung“ sollte um die Information ergänzt werden, ob es sich um eine Zu- oder Wegverlegung handelt, in welchem Zeitfenster und aus welchem Grund.

 
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